Бесплатная медицина частным образом?

Программу "Особое мнение" ведёт Игорь Гмыза .

С начала 2014 года коммерческие клиники получили право принимать россиян бесплатно по полису обязательного медицинского страхования. Правда, пока это действует только в 53 из 83 регионов России. Так смогут ли россияне бесплатно лечиться в платных клиниках? Гость в студии – директор Института экономики здравоохранения Национального исследовательского университета "Высшая школа экономики" (НИУ ВШЭ) Лариса Дмитриевна Попович .

Говорят, что частные клиники стоят в очереди, чтобы принять участие в этой программе. Это правда?

Л. Попович: Где-то – правда, а где-то – нет. То, что частным клиникам становится выгодно работать с ОМС, очень сильно зависит от тех условий ОМС, которые в регионе сложились. Вообще частные клиники имели право работать в системе ОМС буквально с первого дня действия нового закона об обязательном медицинском страховании, когда было принято решение, что теперь медицинскому учреждению, которое входит в систему ОМС, оплачиваются все расходы, которые оно несёт на организацию медицинской помощи. До этого оплачивалась только часть расходов, а всё остальное бюджет доплачивал напрямую лишь государственным клиникам. Поэтому частные клиники не сильно-то рвались в систему ОМС.

Хотя, например, в Питере даже тогда их было достаточно много, и частные клиники там выживали в системе ОМС даже независимо оттого, что тариф на медицинскую помощь был неполным. Теперь он полный, и, конечно, частные клиники пошли в систему ОМС в большем объёме. Примерно 17 процентов всех клиник, которые работают в системе ОМС сегодня, уже относятся к частному сектору. Так, во всяком случае, сказал министр здравоохранения. А вот грозит ли это населению страны улучшением медицинской помощи?

Почему было государством принято решение пойти на это?

Л. Попович: Принято оно было исключительно из интересов пациентов. Те, кто писал этот закон, считали, что повышение конкурентного давления среди медицинских учреждений приведёт к тому, что медицинские учреждения будут оказывать лучшую помощь, стремясь завлечь пациентов и стремясь оказать им, может быть, даже больше услуг, чем это предусмотрено программой государственных гарантий. Программа государственных гарантий – это тот перечень бесплатной помощи, которая гарантируется за счёт средств системы обязательного медицинского страхования.

В общем, надежды не совсем оправдались, потому что так называемый "полный тариф" на медицинскую помощь оказался на самом деле, конечно, не полным. Есть много видов затрат медицинского учреждения, которые по-прежнему оплачивают органы власти, но только своим собственным клиникам. Поэтому они все равно находятся вне поля конкурентной борьбы с частными клиниками.

Но частные клиники, тем не менее, считают, что участие в системе ОМС для них выгодно, потому что это поток пациентов плюс всё-таки с помощью этого они худо-бедно, но на кусочек с маслом себе смогут заработать.

Кроме того, есть ещё хитрые вещи. Когда я сказала, что в некоторых субъектах таких частных клиник больше, а в некоторых – меньше, то имела в виду, что в России система ОМС в каждом субъекте своя. У нас нет одинаковых тарифов на медицинские услуги в разных субъектах федерации. Каждый субъект устанавливает свои собственные тарифы. Более того, этот процесс немного мягкий, можно всегда договориться о тарифе, который будет более или менее хорош для той или иной клиники. Всё это делается комиссиями, всё это делается людьми. Но это не делается автоматически.

Поэтому в некоторых регионах для частных клиник условия созданы просто замечательные. Например, в том же Санкт-Петербурге частные клиники, работающие в ОМС, говорят о том, что они страшно рентабельны, что им не нужно повышать тариф на медицинскую помощь, а нужно только дать разрешение использовать получаемую прибыль на другие цели, нежели это прописано в системе ОМС. И также они жалуются на то, что очень жёстко регулируется система расходов медицинского учреждения. А в Москве клиники жалуются, что им денег не хватает в тарифе. Кто прав, сказать сложно, как и о том, куда тратят деньги частные клиники в Москве. Потому что разница тарифов невелика, но получается, что в Санкт-Петербурге частные клиники рентабельны, а в Москве не рентабельны.

Однако в других регионах, где тарифы на ОМС действительно низкие, развитие частной медицины идёт ещё медленнее ровно потому, что там государственные клиники все равно получают дополнительный поток денег от администраций, а частные ничего не получают.

А что такое тариф? Какой он в цифрах? Сколько на одного человека в год тратится средств?

Л. Попович: Под словом "тариф" в России понимается много самых разных вещей. Есть тариф системы обязательного медицинского страхования – подушевой тариф или норматив. Это сколько денег на каждого человека в год должно быть в системе ОМС на всю помощь, которая там поименована. Сейчас это приблизительно 10-12 тысяч рублей в год на человека. И из этих денег формируется своего рода большой мешок, из которого потом оплачивается каждое посещение пациентом поликлиники либо лечение пациента в больнице.

И каждая единица получения медицинской помощи (например, визит к терапевту, или к невропатологу, или лечение в стационаре, раньше оплачивали за каждый день, проведённый в стационаре, теперь за весь случай лечения, оплачивается так называемый "законченный" случай) оплачивается по своему тарифу. Тариф на посещение терапевта, например, смешной – порядка 300 рублей. На самом деле тарифы за один и тот же объём медицинской помощи бывают разными, они очень сильно отличаются по субъектам. Но в среднем это 300-400 рублей. Но может быть и 150 рублей за пациента.

Внутрь этого тарифа включены все расходы медицинского учреждения на организацию помощи. Когда вы приняли 100 человек и заработали, допустим, 10000 рублей, то из этой суммы 60 процентов уходит на заработную плату всем тем, кто оказывал эту помощь, а 40 процентов идёт на организацию процесса, включая лекарства, транспорт, содержание и т. д.

Поэтому "тарифом на медицинскую помощь" я называю стоимость единицы этой помощи либо в стационаре за весь период лечения, либо в виде посещения поликлиники. Внутрь тарифа включены доли от тех затрат, которые медицинское учреждение несёт: часть времени врача, часть расходов на лекарства, часть расходов на амортизацию и помещение и т. п. Из суммы этих заработанных медицинских единиц и складывается общая сумма, в которой медицинское учреждение живёт. Чем больше пациентов оно принимает, тем больше денег оно зарабатывает. Если себестоимость всей медицинской помощи в поликлинике составляет в месяц 1 млн рублей, а пришло всего три пациента, понятно, что на этих трёх пациентах миллион рублей не заработать и что медицинское учреждение работает себе в убыток. Поэтому и предполагалось, что, борясь за пациента, борясь за подушевой норматив (тариф), медицинские учреждения будут оказывать помощь лучше.

Но просто денег ведь не будет больше в системе. И вот эта небольшая сумма, которой и так не достаточно, сейчас ещё тоньше будет размазываться на огромное число медицинских учреждений. Конкуренции, как таковой, не получается. На чём конкурировать, если очень жёсткая программа государственных гарантий и очень жёсткая система расходования средств.

Единственное, где можно конкурировать, – это на величине этого тарифа. Но это конкуренция среди администраторов, которые определяют этот тариф. Это не конкуренция за пациентов, потому что, к сожалению, в поликлиниках именно администраторы приписывают к данной поликлинике определённый объём медицинской помощи. Это тоже такая совершенно абсурдная, но хитрая штука, которая в законе присутствует.

Поэтому частные клиники сначала пошли в систему ОМС, рассчитывая на то, что будет достаточно много денег и что люди к ним пойдут. А потом они столкнулись с очень серьёзными бюрократическими препонами и со странными законодательными требованиями. Там, например, очень сложная система отчётности, очень сложная и очень запутанная система контроля их деятельности. И плюс, естественно, много административных, вполне коррупциогенных препятствий, который не позволяют частным клиникам работать в системе ОМС так, как на свободном рынке работают другие поставщики медицинской помощи.

Поэтому, конечно же, я не прогнозирую большого притока частных клиник в систему ОМС. Кому действительно трудно, кому нужно хоть что-то зарабатывать, они, конечно, идут в эту систему и как-то адаптируются. Но, к сожалению, боюсь, это не приводит к реальной конкуренции и к улучшению качества оказываемой медицинской помощи, на что мы рассчитывали.

Полностью беседу с гостьей в студии слушайте в аудиозаписи программы.

клиника россияне бесплатная медицина ток-шоу интервью гость лечение